04/10/2010

Sida : vers une prévention plus efficace et de nouvelles stratégies

Partie 3/4 – Du colloque au Collège de France : Quel est l’avenir à long terme de l’épidémie du Sida ?

Intégrer les résistances systémiques aux changements par Michel Carael, Université de Bruxelles, ONUSIDA, Thailande

Pour Michel Carael, il est nécessaire d'intégrer les résistances systémiques aux changements dans le cadre de toute réflexion sur le Sida.

L'évolution des comportements sexuels ne prend pas, par exemple, assez en compte l'évolution du Sida (et notamment des cas d'infections, plus que des morts).

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Michel Carael, Université de Bruxelles, ONUSIDA, Thailande

 

En 2009, 2,6 millions de personnes ont été infectées.

La période entre 2015 et 2040 devrait correspondre à une baisse du nombre de contaminations et de décès.

40 interventions pour prévenir la transmission sexuelle ont été étudiées. 33 d'entre elles n'ont pas d'effet et 6 ont des effets positifs. Seule la circoncision masculine semble être réellement efficace.

Face à ce constat, il semble nécessaire pour Michel Carael de prendre en compte l'évolution des comportements.

Certains chercheurs ont pu parler d'une seconde transition démographique en Europe à la fin des années 60 caractérisée par :

  • le déclin du taux de nuptialité
  • le mariage tardif (25 ans et plus)
  • la hausse des divorces
  • le déclin des remariages
  • la hausse des cohabitations de longue durée

La hausse du taux de scolarisation pour les jeunes femmes est un élément caractéristique de la période. De même qu'une forme d'affaiblissement du mariage. La libéralisation du comportement sexuel féminin partout dans le monde avec des relations plus précoces et une hausse du nombre de partenaires a pu jouer un rôle selon Michel Carael.

Avec les années 60, on constate également une généralisation des méthodes et usages de contraceptifs. Le niveau de scolarisation apparait comme déterminant dans l'âge du mariage. Cependant, avec les effets de la scolarisation, on observe également:

  • une meilleure prévention
  • une plus grande utilisation des préservatifs.


De la stratégie ABC à la réduction des risques par Bruno Spire, Association Aides, INSERM

Pour Bruno Spire, ce qui a fonctionné jusqu'à présent se limite essentiellement à trois actions :

  • la circoncision
  • les actions à destination des usagers de drogue
  • les préservatifs
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Bruno Spire, Association Aides, INSERM


La Stratégie A.B.C. pour Abstain (abstinence) / Be faithful (fidélité) / Condomise (usage de preservatifs) est un échec.  Elle se révèle illusoire et insuffisante.

Bruno Spire défend l'idée d'un élargissement nécessaire et progressif de la palette d'outils. Le pari du préservatif est insuffisant. Comment faire pour ceux qui n'arrivent pas (ou ne veulent pas) l'utiliser régulièrement ? Des pistes existent  :

  • le diaphragme (partiellement efficace)
  • le couple ouvert avec protection partielle (à l'extérieur du couple)
  • le sérotriage (choix en fonction de son statut sérologique)
  • l'adaptation des pratiques sexuelles

La meilleure réduction des risques consiste en fait en l'utilisation d'outils bio-médicaux. Le dépistage est un bon outil de réduction des risques. Pour cela, il faut sortir du monopole de la prévention et du dépistage des centres afin de permettre une acceptation plus facile de l'acte de dépistage. Les dépistages menés sur place ou dans les communautés (notamment par les non soignants) permettent d'atteindre certaines personnes jusque là non testées et de dépister plus précocement. L'expérience menée auprès de la communauté gay s'est révélée concluante.

Reste à améliorer le contexte, à lutter contre la stigmatisation afin de diminuer les risques, et à favoriser le dialogue.

De même, une sensibilisation semble nécessaire en travaillant par exemple avec les acteurs concernés et en utilisant le savoir profane de ceux qui prennent des risques.


La circoncision masculine par Bertrand Auvert,  INSERM, Paris, Université UVSQ

Comme l'a rappelé Bertrand Auvert, certaines études ont montré une corrélation entre les zones où la circoncision n'est pas une pratique en Afrique et les zones les plus touchées par le virus du Sida.

La circoncision permettrait une baisse d'environ 60% des risques chez les hétérosexuels.

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Bertrand Auvert,  INSERM, Paris, Université UVSQ

Les hommes non circoncis ont plus de risques d'être infectés car la surface interne du prépuce est perméable au VIH. La supprimer revient donc à réduire de manière significative les risques d'infection.

La circoncision réduit notablement le risque d'acquisition du VIH des hommes et par ricochet de l'ensemble de la population. Les conséquences potentielles à l'échelle mondiale seraient de l'ordre d'une réduction potentielle de 25 %.

Peut-on concevoir des actions de circoncision ?

Dans les pays ou les hommes ne sont pas circoncis, le taux d'acceptabilité est important, 60% des hommes seraient prêt à sauter le pas. La Corée du Sud est passée à la circoncision en une cinquantaine d'années. Le taux de circoncision y est de l'ordre de 70% (après l'arrivée des américains où 70 à 80% des hommes sont circoncis). Le Botswana veut ainsi une circoncision pour 80% des adultes d'ici 5 ans. Le projet du Zimbabwe est de circoncire 80% des adultes et des nouveau-nés d'ici 2015.

Le coût d'une circoncision est d'environ 30 $ et l'acte ne dure qu'une vingtaine de minutes. Les outils sont jetables. Il n'est pas nécessaire que l'intervention soit réalisée par des médecins ; elle peut l'être par du personnel infirmier. Une mise en place généralisée représenterait un coût d'environ un milliard de dollars sur 5 à 10 ans. Ce qui est en fait très peu et représenterait même, à terme, des économies (en comparaison du coût d'un traitement à vie).  Cela ne vise pas seulement les enfants mais les hommes et les adolescents de cette génération afin d'être efficace dès maintenant. Pour autant, est-ce faisable ? Sans verser dans l'idéalisme, il faut être relativement optimiste.


L'utilisation des Antirétroviraux (ARV) en prévention par François Dabis, ISPED, Bordeaux

François Dabis rapelle les grands temps de la recherche sur les ARV :

  • 96-2007 : les hypothèses
  • 2008-2010 : les modèles et discussions
  • 2011-2015 : la formulation de recommandations
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François Dabis, ISPED, Bordeaux

Pour Francois Dabis, la prévention est devant une impasse due à plusieurs facteurs :

  • le changement des comportements sexuels
  • l'utilisation inadaptée du préservatif
  • les microbicides peu efficaces
  • la circoncision masculine insuffisante

Entre 1996 et 2007 l'introduction des ARV à usage thérapeutique a été lancée notamment en Ouganda.

Une étude a été menée auprès de couples discordants utilisant des préservatifs. Sans trithérapie le risque de contagion par an est de l'ordre de 12 %, avec trithérapie plutôt de l'ordre de 0.5 %. L'efficacité semble donc incontestable.

Le Dr Granich a publié en 2008 dans la revue The Lancet les résultats de ses études qui consistent à utiliser des modèles mathématiques pour étudier l'impact sur l'épidémie du Sida d'une intervention qui consisterait à soumettre annuellement tous les volontaires à un test VIH, suivi d'une mise sous traitement immédiate de toutes les personnes dépistées séropositives. Leur étude a pour contexte l'Afrique du Sud, pays extrêmement touché par l'épidémie où quasiment 1 personne sur 5 est porteuse du virus. Les auteurs concluent que l'épidémie pourrait décroître très fortement jusqu'à l'élimination qu'ils fixent aux environs de 2016.

Il y a des écueils mais si on ne traite que ceux qui ont moins de 350 CD4, on ne fera pas reculer le phénomène de manière efficiente.

Il reste cependant des difficultés d'un tel traitement :

1- Maintien de l'acceptabilité sur le long terme

2- Les risques ?

3- Quel coût ?

Dans tous les cas, les pistes de recherches restent ouvertes.

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Et lisez les autres notes de compte-rendus produites sur le colloque :

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12:59 Publié dans Conférences | Lien permanent | Commentaires (0) | Tags : sida, vih, collège de france, anrs, afd, prevention, arv |

29/09/2010

L'usage des antirétroviraux dans le cadre la lutte contre le Sida

 

Partie 2/4 - Du colloque au Collège de France : Quel est l'avenir à long terme de l'épidémie du Sida ?


Les traitements pour soigner, Stefano Vella, Istituto Superiore Di Sanita (Rome)


Comme le rappelle Stefano Vella, en 1994, le Sida semble ne pas pardonner. Le virus est alors la première cause de mortalité des jeunes. Plus tard, le traitement AZT (après de premiers essais in vitro dès 86) semble ouvrir une nouvelle voie autant que de nouveaux espoirs. Pourtant, l'AZT ne marche pas bien. En 1993, la Conférence internationale de Berlin signe un moment de déception collective.

 

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Stefano Vella, Istituto Superiore Di Sanita (Rome)

 

La collaboration européenne ouverte avec l'étude Delta en 1996 ouvre de nouvelles perspectives grâce aux médicaments prothéases. Un premier pas dans la compréhension de la pathogénèse de la maladie est permis. Vancouver 1996 voit également apparaître l'idée d'une utilisation conjointe de trois médicaments : la trithérapie.  Nous nous retrouvons dans une posture d'un « management à long terme de l'infection ». Il n'y a pas de cure possible mais la mortalité est en baisse.

Après 14 ans de trithérapie, il reste beaucoup de problèmes. La question est bien de savoir quand il est préférable de commencer le traitement. (Apparemment le plus tôt possible, mais c'est alors le problème de la détection qui se pose). Depuis deux ans on sait que l'infection du VIH ne se limite pas à l'immunodépression, mais s'accompagne  de maladies inflammatoires chroniques. Reste que la prise à vie d'un traitement comme la trithérapie ne saurait être envisagée comme quelque chose d'anodin pour l'organisme.

3 scénarios sont possibles :

-          Améliorer le traitement chronique des malades

-          La guérison : s'occuper des réservoirs

-          La rémission / vaccins thérapeutiques

 

Un futur a déjà commencé : les antirétroviraux pris comme moyen de prévention. Et une réelle prise de conscience à Durban de l'inégalité entre le Sud et le Nord qui aura permis une hausse de l'accès aux ARV depuis cette date.



Réalités du traitement antirétroviral en Afrique, par Papa Salif Sow, CHU de Fann, Dakar, Sénégal


Pour Papa Salif Sow, la décentralisation des ART est une réalité depuis 2003 jusqu'à aujourd'hui. La mortalité précoce est très élevée ; on trouve des coïnfections fréquentes avec la tuberculose, on note une insuffisance des outils pour conduire le suivi virologique, un faible accès aux deuxième et troisième lignes ARV, une initiation tardive et pour finir, une importante recherche opérationnelle.

Cependant le taux de couverture du traitement antirétroviral reste très contrasté. Le commencement du traitement rétroviral a souvent lieu trop tard. Dès lors, on observe une coïnfection avec la tuberculose pulmonaire et extra pulmonaire au début du traitement retroviral. De même, la malnutrition qui accompagne fréquemment l'infection empêche la bonne prise de médicaments.

 

Parmi  les causes de mortalité précoce on observe :

- les infections bactériennes (ex : tuberculose)

- la septicémie

 

 

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Papa Salif Sow, CHU de Fann, Dakar, Sénégal


On constate également une diminution significative du suivi de traitement avec notamment un fort taux de perte de vue des patients (20% après un an) pour de multiples raisons :

-coût de consultation

-coût des transports

-stade avancé de l'infection VIH


Un meilleur contrôle de la charge virale plasmatique est nécessaire. Et adapter les technologies aux caractéristiques du Sud est une nécessité en intégrant la question de la température, du coût...

 

Le grand défi actuel est bien l'infection longue durée avec ce que cela sous-entend en termes de :

-          Fréquence pathologies non infectieuses sur VIH

-          Déficit plateau technique pour diagnostic : complication risque cardiovasculaire

-          Coût du traitement


Les traitements pour prévenir l'infection à VIH de la mère à l'enfant, par Nicolas Meda, Centre Muraz et Université d'Ouagadougou, Burkina Faso


Comme rappelle Nicolas Meda, dans la dynamique de la transmission mère-enfants, 15 millions de femmes vivent dans le monde avec le VIH. Cela représente deux millions de grossesse et 500 000 enfants affectés.

 

Les risques de transmission sont répartis de la façon suivante :

- lors de la grossesse 5%

-au moment de l'accouchement 20%

-ou de l'allaitement 16% (le risque étant particulièrement élevé avec des allaitements traditionnellement long en Afrique : 12 mois en moyenne)

 

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Nicolas Meda, Centre Muraz et Université d'Ouagadougou, Burkina Faso

 

Dès lors une stratégie de prévention en quatre temps est mis en avant  :

-prévention primaire auprès des adultes

-lutte contre les grossesses non désirées

-prévention transmission mère-enfants (PTME)

-accès aux soins


Si dans les pays riches, en cas de grossesse de femmes séropositives, le traitement est automatique ce n'est pas le cas des pays pauvres. Le traitement ARV n'est réservé qu'aux femmes qui ont une indication de traitement, les plus atteintes, soit une faible partie de la population.

Les antirétroviraux prennent une place centrale dans le traitement de la transmission de la mère à l'enfant. En effet, on n'observe pratiquement pas de cas de contamination lorsque que la charge virale reste basse. Pour cela, comme toujours, le diagnostic précoce est nécessaire. Malheureusement, le taux de femmes testées reste faible dans nombreux pays du Sud, notamment dans certains pays d'Asie du Sud Est.

La PTME est le premier modèle réussit partout. Opter pour les traitements HAART dans la PTME a été un succès dans les pays développés. Coût, innocuité, faisabilité,... mais aussi d'énormes espoirs. Si plus de 1200 enfants sont infectés par le VIH chaque jour, le rêve de naissance sans VIH pour tous d'ici 2015 n'est peut-être pas si loin. A condition bien sûr de régler les problèmes financiers et de moduler certaines directives ambivalentes émanant du nord .


Les enjeux futurs à travers les cohortes de patients, par Geneviève Chêne, ISPED, Bordeaux


En introduction, Geneviève Chêne a rappelé la définition des cohortes : groupe de patients ayant une caractéristique commune.

90% des patients traités le sont de façon standardisée. Les cohortes permettent ainsi une meilleure connaissance de la vie avec le virus et les source de résistance virologique.

Il s'agit d'une excellente plateforme de détection des problèmes émergents. Infections vitales et tabac sont les facteurs de risque les plus élevés.


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Geneviève Chêne, ISPED, Bordeaux

 

Les cohortes ont de multiples intérêts, elles caractérisent notamment les problèmes et les facteurs de bon vieillissement des patients (qualité de vie).

Elles ont par exemple permis d'étudier les causes de décès :

1- sida

2-cancer (poumon, foie, Maladie de Hodgkin..)

3-Hépatite C

4-maladie cardiovasculaire

5-suicide

 

Avec le vieillissement des personnes atteintes, on constate également de forts taux d'ostéoporose et des déficits en vitamine C.

Elles permettent également de suivre et d'identifier les stratégies de dépistage les plus efficaces, ou encore le moment le plus adéquate pour commencer un traitement.

Elles identifient les variations entre les populations. Cela permet d'identifier des populations plus rares ou des populations en progression faible.


3 éléments sont à noter :

- Les cohortes ne caractérisent pas seulement les problèmes, mais également la qualité de vie.

- Elles permettent également d'identifier et de suivre les meilleures stratégies de dépistage et les nouveaux problèmes posés avec identification des variations possibles.

-Elles permettent d'étudier les mécanismes des VIH Controllers (patients séropositifs infectés par le VIH  mais qui ne développent pas le SIDA).


Les cohortes permettent un suivi sur la longue durée extrêmement intéressant. Mais le besoin de financement ne doit pas être négligé sous peine de perdre l'ensemble d'un travail qui apporte beaucoup.

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Cours - Savoirs contre pauvreté

Annuaires des conférences au collège de france disponibles en audio/vidéo

Questions de définition et analyses de cohortes

Prévention de la Transmission du VIH de la Mère à l'Enfant Matériel Générique de Formation

SIDA: Comment faciliter l’accés aux traitements ARV en Afrique

 

Et retrouver les autres notes produites sur le colloque :

L'introduction

Partie 1 : Ce que la science peut offrir dans le domaine de la recherche fondamentale sur le Sida : la questions des vaccins et des réservoirs

Partie 3 : Sida : vers une prévention plus efficace et de nouvelles stratégies

Partie 4 : Le financement de la lutte contre le sida en questions

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19:26 Publié dans Conférences | Lien permanent | Commentaires (0) | Tags : sida, vih, arv, anrs, collège de france, ptme |