29/09/2010

L'usage des antirétroviraux dans le cadre la lutte contre le Sida

 

Partie 2/4 - Du colloque au Collège de France : Quel est l'avenir à long terme de l'épidémie du Sida ?


Les traitements pour soigner, Stefano Vella, Istituto Superiore Di Sanita (Rome)


Comme le rappelle Stefano Vella, en 1994, le Sida semble ne pas pardonner. Le virus est alors la première cause de mortalité des jeunes. Plus tard, le traitement AZT (après de premiers essais in vitro dès 86) semble ouvrir une nouvelle voie autant que de nouveaux espoirs. Pourtant, l'AZT ne marche pas bien. En 1993, la Conférence internationale de Berlin signe un moment de déception collective.

 

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Stefano Vella, Istituto Superiore Di Sanita (Rome)

 

La collaboration européenne ouverte avec l'étude Delta en 1996 ouvre de nouvelles perspectives grâce aux médicaments prothéases. Un premier pas dans la compréhension de la pathogénèse de la maladie est permis. Vancouver 1996 voit également apparaître l'idée d'une utilisation conjointe de trois médicaments : la trithérapie.  Nous nous retrouvons dans une posture d'un « management à long terme de l'infection ». Il n'y a pas de cure possible mais la mortalité est en baisse.

Après 14 ans de trithérapie, il reste beaucoup de problèmes. La question est bien de savoir quand il est préférable de commencer le traitement. (Apparemment le plus tôt possible, mais c'est alors le problème de la détection qui se pose). Depuis deux ans on sait que l'infection du VIH ne se limite pas à l'immunodépression, mais s'accompagne  de maladies inflammatoires chroniques. Reste que la prise à vie d'un traitement comme la trithérapie ne saurait être envisagée comme quelque chose d'anodin pour l'organisme.

3 scénarios sont possibles :

-          Améliorer le traitement chronique des malades

-          La guérison : s'occuper des réservoirs

-          La rémission / vaccins thérapeutiques

 

Un futur a déjà commencé : les antirétroviraux pris comme moyen de prévention. Et une réelle prise de conscience à Durban de l'inégalité entre le Sud et le Nord qui aura permis une hausse de l'accès aux ARV depuis cette date.



Réalités du traitement antirétroviral en Afrique, par Papa Salif Sow, CHU de Fann, Dakar, Sénégal


Pour Papa Salif Sow, la décentralisation des ART est une réalité depuis 2003 jusqu'à aujourd'hui. La mortalité précoce est très élevée ; on trouve des coïnfections fréquentes avec la tuberculose, on note une insuffisance des outils pour conduire le suivi virologique, un faible accès aux deuxième et troisième lignes ARV, une initiation tardive et pour finir, une importante recherche opérationnelle.

Cependant le taux de couverture du traitement antirétroviral reste très contrasté. Le commencement du traitement rétroviral a souvent lieu trop tard. Dès lors, on observe une coïnfection avec la tuberculose pulmonaire et extra pulmonaire au début du traitement retroviral. De même, la malnutrition qui accompagne fréquemment l'infection empêche la bonne prise de médicaments.

 

Parmi  les causes de mortalité précoce on observe :

- les infections bactériennes (ex : tuberculose)

- la septicémie

 

 

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Papa Salif Sow, CHU de Fann, Dakar, Sénégal


On constate également une diminution significative du suivi de traitement avec notamment un fort taux de perte de vue des patients (20% après un an) pour de multiples raisons :

-coût de consultation

-coût des transports

-stade avancé de l'infection VIH


Un meilleur contrôle de la charge virale plasmatique est nécessaire. Et adapter les technologies aux caractéristiques du Sud est une nécessité en intégrant la question de la température, du coût...

 

Le grand défi actuel est bien l'infection longue durée avec ce que cela sous-entend en termes de :

-          Fréquence pathologies non infectieuses sur VIH

-          Déficit plateau technique pour diagnostic : complication risque cardiovasculaire

-          Coût du traitement


Les traitements pour prévenir l'infection à VIH de la mère à l'enfant, par Nicolas Meda, Centre Muraz et Université d'Ouagadougou, Burkina Faso


Comme rappelle Nicolas Meda, dans la dynamique de la transmission mère-enfants, 15 millions de femmes vivent dans le monde avec le VIH. Cela représente deux millions de grossesse et 500 000 enfants affectés.

 

Les risques de transmission sont répartis de la façon suivante :

- lors de la grossesse 5%

-au moment de l'accouchement 20%

-ou de l'allaitement 16% (le risque étant particulièrement élevé avec des allaitements traditionnellement long en Afrique : 12 mois en moyenne)

 

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Nicolas Meda, Centre Muraz et Université d'Ouagadougou, Burkina Faso

 

Dès lors une stratégie de prévention en quatre temps est mis en avant  :

-prévention primaire auprès des adultes

-lutte contre les grossesses non désirées

-prévention transmission mère-enfants (PTME)

-accès aux soins


Si dans les pays riches, en cas de grossesse de femmes séropositives, le traitement est automatique ce n'est pas le cas des pays pauvres. Le traitement ARV n'est réservé qu'aux femmes qui ont une indication de traitement, les plus atteintes, soit une faible partie de la population.

Les antirétroviraux prennent une place centrale dans le traitement de la transmission de la mère à l'enfant. En effet, on n'observe pratiquement pas de cas de contamination lorsque que la charge virale reste basse. Pour cela, comme toujours, le diagnostic précoce est nécessaire. Malheureusement, le taux de femmes testées reste faible dans nombreux pays du Sud, notamment dans certains pays d'Asie du Sud Est.

La PTME est le premier modèle réussit partout. Opter pour les traitements HAART dans la PTME a été un succès dans les pays développés. Coût, innocuité, faisabilité,... mais aussi d'énormes espoirs. Si plus de 1200 enfants sont infectés par le VIH chaque jour, le rêve de naissance sans VIH pour tous d'ici 2015 n'est peut-être pas si loin. A condition bien sûr de régler les problèmes financiers et de moduler certaines directives ambivalentes émanant du nord .


Les enjeux futurs à travers les cohortes de patients, par Geneviève Chêne, ISPED, Bordeaux


En introduction, Geneviève Chêne a rappelé la définition des cohortes : groupe de patients ayant une caractéristique commune.

90% des patients traités le sont de façon standardisée. Les cohortes permettent ainsi une meilleure connaissance de la vie avec le virus et les source de résistance virologique.

Il s'agit d'une excellente plateforme de détection des problèmes émergents. Infections vitales et tabac sont les facteurs de risque les plus élevés.


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Geneviève Chêne, ISPED, Bordeaux

 

Les cohortes ont de multiples intérêts, elles caractérisent notamment les problèmes et les facteurs de bon vieillissement des patients (qualité de vie).

Elles ont par exemple permis d'étudier les causes de décès :

1- sida

2-cancer (poumon, foie, Maladie de Hodgkin..)

3-Hépatite C

4-maladie cardiovasculaire

5-suicide

 

Avec le vieillissement des personnes atteintes, on constate également de forts taux d'ostéoporose et des déficits en vitamine C.

Elles permettent également de suivre et d'identifier les stratégies de dépistage les plus efficaces, ou encore le moment le plus adéquate pour commencer un traitement.

Elles identifient les variations entre les populations. Cela permet d'identifier des populations plus rares ou des populations en progression faible.


3 éléments sont à noter :

- Les cohortes ne caractérisent pas seulement les problèmes, mais également la qualité de vie.

- Elles permettent également d'identifier et de suivre les meilleures stratégies de dépistage et les nouveaux problèmes posés avec identification des variations possibles.

-Elles permettent d'étudier les mécanismes des VIH Controllers (patients séropositifs infectés par le VIH  mais qui ne développent pas le SIDA).


Les cohortes permettent un suivi sur la longue durée extrêmement intéressant. Mais le besoin de financement ne doit pas être négligé sous peine de perdre l'ensemble d'un travail qui apporte beaucoup.

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Cours - Savoirs contre pauvreté

Annuaires des conférences au collège de france disponibles en audio/vidéo

Questions de définition et analyses de cohortes

Prévention de la Transmission du VIH de la Mère à l'Enfant Matériel Générique de Formation

SIDA: Comment faciliter l’accés aux traitements ARV en Afrique

 

Et retrouver les autres notes produites sur le colloque :

L'introduction

Partie 1 : Ce que la science peut offrir dans le domaine de la recherche fondamentale sur le Sida : la questions des vaccins et des réservoirs

Partie 3 : Sida : vers une prévention plus efficace et de nouvelles stratégies

Partie 4 : Le financement de la lutte contre le sida en questions

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19:26 Publié dans Conférences | Lien permanent | Commentaires (0) | Tags : sida, vih, arv, anrs, collège de france, ptme |

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